“十四五”时期是铜陵市医疗保障事业夯实基础、深化改革、提质增效的关键五年。五年来，市医保局在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，始终坚持以人民健康为中心的发展思想，紧扣“保基本、可持续、解民忧、推改革”工作主线，持续完善制度体系，强化基金监管，深化重点改革，优化经办服务，推动全市医疗保障事业迈入高质量发展新阶段，多项工作走在全省前列，交出了一份温暖厚重的民生答卷。
五年深耕，硕果盈枝。市医保局扛起多项改革试点重任，在全省范围内树立标杆：医保行风评议荣获全省第一；DRG支付方式改革成为全省首批三个示范市之一；医保经办、支付方式改革、待遇保障、基金监管等工作受到省医保局通报表扬；“一圈三化”15分钟医保服务圈，打造老百姓家门口的“医保e家”入选全省政务服务典型案例；成功争取“医保钱包”、医药资源配置规划两项国家试点；2021年至2024年省对市考核中，我市医保相关指标连续4年位居全省第一等次，2024年度荣获全省医保系统先进集体。
健全医保体系 优化资源配置
全市建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，全面做实城镇职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，出台重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系，实现从“零散碎片化”向“统一规范化”的重大转变。扎实推进基本医保定点医药机构资源配置规划国家试点，针对定点医药机构数量多、增长快、布局不均等问题，成立资源配置规划工作领导小组，联合高校调研人口、交通与医药机构情况，深入分析医保资源供需现状，明确资源配置标准，并开发医保资源配置可视化分布系统，强化机构新增、变更、退出全流程管理。通过规划总量、优化存量，着力构建布局合理、与经济社会发展相适应的医保定点医药资源规划新体系。
推进全民参保 扩大保障范围
稳步做实全民参保计划，与多部门数据共享加强比对，健全灵活就业人员参保方式，全市参保率连续五年稳定在95%以上，实现了基本医疗保险关系转移接续“跨省通办”。门诊保障持续加强，2022年全面实施职工医保门诊共济，2023年进一步优化门诊慢特病待遇并推行“免申即享”服务，有序扩大保障范围；职工和居民政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和72%左右，稳稳兜住群众医疗负担底线；大病保险报销比例达62.37%，医疗救助托底功能持续强化，五年来累计35.42万人次获得医疗救助，帮助困难群众减负4.12亿元，有力防范了因病致贫返贫。
改革支付方式 激发医保效能
我市以入选全省首批DRG付费试点城市为抓手，以减轻群众就医负担为导向，连续两年将深化支付方式改革列入全面深化改革工作要点，全面激发医保管理效能，自2021年启动试点以来，实现了医疗机构、住院病种和医保基金的全覆盖，病种和基金覆盖率分别达到94.19%和99.86%；2025年DRG付费升级至2.0版，基础病组扩至30个并建立“特例单议”机制，兼顾重症救治与医疗技术创新，改革取得显著成效，全市平均住院费用下降13.1%，平均住院日缩短7.17%，基金使用效率提升，分级诊疗体系进一步优化，在规范医疗行为、控制费用不合理增长方面发挥了关键作用。
释放集采红利 减轻用药负担
为有效减轻群众用药负担，我市常态化执行国家及省级集采结果，累计490种药品、110类耗材价格显著下降，节约资金超11亿元；同步激发多元供给活力，2025年备案通过3批次138项医疗机构自主定价项目，其中五项为全省首创，带动增收约600万元；落实谈判药品医疗机构、零售药店“双通道”购药管理机制，确保“买得到、能报销”。同时，作为全省首批试点，率先推行医保基金即时结算改革，创新建立“日拨付、月结算、年清算”机制，依托医保业务财务一体化平台，实现拨付周期由30个工作日压缩至次日即结，大幅缓解医疗机构垫资压力；推行“先付后审”模式，在保障基金及时到位的同时加强后续合规审核，2025年即时结算达6400余笔，拨付医保基金1.18亿元，有效提升了基金使用效率和监管精准度。
扩大异地结算 方便患者就医
实施省内异地自行外出就医“免备案”直接结算服务，致力构建标准化、智能化、便捷化的异地就医服务体系，线上备案审核效率居全省前列，显著解决群众“跑腿垫资”难题。全市开通异地直接结算医药机构655家，2025年异地就医直接结算超7.8万人次，跨省住院费用直接结算率达87.99%，提前完成国家目标。与此同时，为有效留住本地患者，出台《铜陵市公立医院引进外埠专家激励暂行办法》，通过柔性引才机制吸引长三角知名专家定期来铜坐诊，提升本地诊疗服务水平，让群众在家门口享受优质医疗服务。经多方施策，转外就医人次下降6.41%，临时外出就医人次下降6.19%，切实减轻群众就医负担。
升级基金监管 筑牢安全防线
通过制定《基金监管负面清单》、创新运用“三张清单”、建立多部门协同监管综合制度等举措，构建了“一案多查、联合惩处”的监管格局，探索形成了基金监管的长效机制，确保了基金安全高效、合理使用。“十四五”期间，累计检查医药机构5131家，处理违法违规机构5324家次，追回违规基金1.14亿元，向公安、纪检监察机关及其他行政部门移送线索130起，形成强大震慑。2025年创新推行医保基金监管网格化改革，深化数据赋能，构建“日常稽核+专项检查+智能监控”三位一体监管体系，保持打击欺诈骗保高压态势。
扩大经办网络 提升服务效能
聚焦破解服务群众“最后一公里”难题，建立“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保管理服务网络全覆盖。全市已实现36个乡镇（办事处）和449个村（社区）基层医保服务网点全覆盖，推行“一窗通办”“退休一件事”打包办理等便民服务举措，群众在家门口即可享受便捷、高效、规范的医保服务，基层医保服务可及性和满意度显著提升。依托全国统一医保信息平台，实现参保查询、转移接续等业务“一网通办”，医保电子凭证激活率达86%，实现就医购药“码上办”“刷脸办”。2025年创新推出“7×24小时”智能客服，AI独立解决咨询2.69万次，服务可及性与满意度大幅提升。
回顾“十四五”，全市医疗保障事业实现了从体系整合到质量提升的跨越发展，制度更公平、基金更安全、服务更便捷、改革更协同。面向“十五五”，铜陵医保将坚持以人民健康为中心，持续深化“三医联动”改革，不断提升治理能力现代化水平，到2030年医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，为加快建设现代化幸福铜陵筑牢坚实的健康保障根基。
文/张久愿 冯珮琳 图/市医保局提供