■ 蒋佳佳
在医疗领域，病案首页手术操作的填写至关重要，它不仅是患者诊疗过程的关键记录，也是医疗统计、医保结算、科研分析的重要数据来源。住院病案首页数据填写质量规范为我们提供了明确的指导，从第一行到最后一行，每一处填写都有其严谨的逻辑和规则。
一、第一行：明确主要手术或操作
病案首页操作栏的第一行，承载着最重要的信息——主要手术或操作。这一选择需满足两个核心条件：一是与主要诊断直接相关；二是技术难度最大、过程最复杂、风险最高。主要手术或操作的正确选择，对后续的医疗分析和费用结算有着深远影响。它决定了患者治疗的核心方向，也为医保部门评估医疗费用的合理性提供了关键依据。若主要手术选择错误，可能导致医保拒付，影响医院的经济运营和患者的权益。
二、后续行：按规则有序排列
在确定主要手术或操作并填写在第一行后，后续的手术和操作需按照特定规则依次填写。
1.与主要诊断相关性原则：多个手术或操作时，先填写与主要诊断相关性强的。比如，患者因“胃癌”入院，进行了“胃癌根治术”和“静脉注射化疗药物”，由于“胃癌根治术”直接治疗主要疾病，所以先填写，“静脉注射化疗药物”随后填写。
2.手术优先原则：既有手术又有操作时，手术优先填写。例如，患者在腹腔镜胆囊切除术后，又进行了“经皮肝穿刺胆管造影术”，则先填写“腹腔镜胆囊切除术”，再填写“经皮肝穿刺胆管造影术”。这是因为手术通常对患者的生理状态改变更大，医疗资源消耗也更多。
3.时间顺序原则：在满足上述原则的基础上，按照手术和操作的实施时间先后顺序填写。例如，患者先进行了“中心静脉置管术”，后进行了“小肠灌洗”，则先填写“中心静脉置管术”，再填写“小肠灌洗” ，这样能清晰呈现患者的诊疗进程。
三、填写内容的规范与细节
1.手术及操作名称：必须使用规范术语，由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。如“经皮冠状动脉介入治疗术”，“经皮”是入路，“冠状动脉”是部位，“介入治疗”是术式，这样的表述准确、清晰，便于理解和统计。
2.手术及操作编码：统一使用ICD-9-CM-3编码，确保信息的标准化和通用性。每个编码对应特定的手术或操作，便于数据的分类、检索和分析。
3.术者：填写实际完成手术操作的医师姓名，明确医疗责任，也为医疗质量追溯提供依据。
4.麻醉方式：如实填写，如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”等，对于复合麻醉，需详细注明，如“全身麻醉联合硬膜外麻醉”。
5.手术日期：精确到日，与手术记录保持一致，便于核对和统计手术时间相关的数据。
6.切口等级与愈合情况：切口等级分为0类切口（指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等）、Ⅰ类（无菌切口）、Ⅱ类（沾染切口）、Ⅲ类（感染切口）；愈合情况分为甲级（切口愈合良好）、乙级（切口愈合欠佳）、丙级（切口化脓）、愈合等级“其他”（指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态）。准确填写这些信息，有助于评估手术的感染风险和愈合效果。
四、常见错误及规避方法
1.主要手术选择错误：未准确判断与主要诊断的相关性或技术难度，导致主要手术填写错误。填写前需仔细分析病历，与临床医师充分沟通，确保主要手术选择无误。
2.填写顺序混乱：未遵循手术优先、相关性和时间顺序原则，造成填写顺序错误。严格按照规范要求，逐一核对手术和操作的各项信息，确保填写顺序合理。
3.信息缺失或不规范：手术名称、编码、术者、麻醉方式等信息缺失或使用不规范术语。加强医务人员培训，提高对填写规范的认识和重视程度，建立完善的审核机制，及时发现并纠正错误。
病案首页手术操作的填写，从第一行到最后一行，每一个细节都蕴含着严谨的逻辑和规范。只有准确、完整、规范地填写，才能为医疗管理、医保支付、科研教学等提供可靠的数据支持，促进医疗质量的提升和医疗行业的健康发展。无论是医务人员还是相关管理人员，都应深入理解并严格遵守住院病案首页数据填写质量规范，共同守护医疗数据的质量。
（作者单位：芜湖市第二人民医院）