重症病人的营养支持：如何科学地提供营养？

■ 金磊

由于治疗操作、病情严重、代谢功能紊乱等因素影响，重症病人往往面临营养状况恶化的问题，在削弱其康复能力、减缓其康复速度的同时，还可能加重其医疗负担和经济压力，增加其感染和死亡风险。科学的营养支持对重症病人营养状况改善、康复能力增强有着至关重要的作用，它可以最大限度地满足病人康复所需的能量和营养，在现阶段重症医疗中扮演着举足轻重的角色。那么，应该如何为重症病人提供科学的营养支持呢？本文从4个方面进行简要阐述介绍。

1.评估病人营养状况

全面有效地评估病人营养状况是确保营养支持科学供给的前提与基础，主要从三个方面着手，即：①病史采集。需要重点采集的信息有过敏史、既往病史、饮食习惯和目前病情程度。②体格检查。规范检测、如实记录肌肉量、体质量、身高等指标数据，以此判断有无肥胖、营养不良问题存在。③实验室检查。以血液检查为主，着重检测电解质、白蛋白等与人体营养储备和代谢功能相关的指标参数。如检查结果显示白蛋白表达偏低，表明病人蛋白质消耗过多或摄入不足，需针对性地调整营养方案，增加蛋白质供给。

2.明确能量和营养素需求

间接测热法是一种科学严谨的能量消耗（EE）测量方法，可以为病人个性化的营养方案制定提供科学可靠的参考依据。如经间接测热法测出的呼吸商（RQ）可以用于机体内主要供能底物类型的评估判断，当RQ≈0.7，表明供能以脂肪为主，常见于饥饿、脂肪乳输注等情境；当RQ≈1.0，表明供能以碳水化合物为主，常见于应激初期、高糖喂养等情境；当RQ介于0.7-1.0之间，表明供能为混合底物；当RQ＞1.0，表明喂养过度，常见于重症病人被“超量补糖”的情况。EE是重症病人能量补给的重要依据，急性病变早期应以低于70%EE的标准提供低能量营养支持，第3天后，可酌情增加至80%-100%EE的能量补给。

营养素需求主要有以下四点，即：①脂肪。以占总能量的25%-30%为宜。行肠外营养时，应包括静脉脂肪乳剂，并视病人实际情况予以恰当合理的脂质补给量，以满足病人康复所需的脂肪酸和能量补给。②蛋白质。依据代谢状态和肾功能确定，以1.2-2.0克千/克·天为宜。足够的蛋白质补给有助于病人免疫力的增强、肌肉质量的改善和伤口愈合的加快。③碳水化合物。以占总能量的50%-60%为宜。葡萄糖和碳水化合物的输注速度以低于5毫克/千克·分钟为宜，可以很好地减少高血糖出现。④特殊营养素。注意维生素和矿物质的补给，尤其是维生素D，基于维生素D的评估结果确定有无维生素D缺乏问题存在，如未存在，则不建议行高剂量抗氧化物治疗，无论单独或联合使用均不建议。在ω-3不饱和脂肪酸补给方面，行肠内营养的病人，以营养剂量补给为宜，不可大剂量输注；行肠外营养的病人，可予以EPA+DHA含量丰富的肠外营养脂肪乳剂，鱼油剂量以0.1-0.2克/千克·天为宜。在谷氨酰胺补给方面，非创伤和烧伤的重症病人无需额外补给谷氨酰胺，如病情复杂多变，特别是伴肝肾功能衰竭者，不宜使用谷氨酰胺-双肽。创伤重症病人的谷氨酰胺额外补给时间以行肠内营养开始的5天内为宜，剂量以0.2-0.3克/千克·天为宜，复杂伤口感染者可酌情延长补给时间至10-15天；烧伤面积在体表面积的20%以上者，补给时间以行肠内营养开始的10-15天内为宜，剂量以0.3-0.5克/千克·天为宜。

3.选择恰当的营养支持途径

依据病人病情程度和胃肠道功能选择，临床所用的营养支持主要有三种，即：①肠内营养。喂养方式优选与人体生理过程更为贴合的空肠置管或经鼻胃管，可以很好地保护胃黏膜，维持胃黏膜屏障功能。②肠外营养。如病人胃肠道功能彻底丧失，予以营养液静脉输注，可以保障康复所需营养物质的有效补给，但若长期使用，可能会增加感染等并发症风险。③混合营养。先行肠内营养+肠外营养联合的支持途径，随后循序渐进地转变为单独的肠内营养。

4.密切监测和方案改进

对电解质、血糖等指标数据进行每日监测记录，以了解评估营养支持的安全性和有效性，同时对有关生化指标进行每周复查分析，以掌握肌肉力量和体重恢复情况。依据病人病情的改变及时调整改进营养方案，如病人不慎感染，可酌情增加抗炎营养素。

5.总结

综上所述，重症病人的营养支持需在全面科学评估其营养状况的基础上，明确能量和营养素需求、选择合适的营养支持途径，并做好监测观察和方案调整，以此保障营养支持作用价值的最大化发挥。

（作者单位：安徽理工大学第一附属医院）