□蒋佳佳
主要诊断是指经综合评估明确的造成患者住院就医的主要原因，如疾病、中毒、创伤等。不论是病案首页还是医保结算清单，均需填写主要诊断。医师应严格遵守诊断标准与流程，以保证主要诊断的准确性。今天向大家讲解主要诊断选错了的后果，从规范到案例对如何选择主要诊断进行深度解析。
1.主要诊断选择错误会怎样？
在医疗实践中，主要诊断选择错误产生的影响主要可归纳为以下几个方面：一是影响医院绩效指标。作为医师在患者住院阶段对其主要疾病的总结，主要诊断的选择具有重要意义，特别是死亡病案主要诊断的选择能够在一定程度上影响到低风险死亡发生率。基于此，许多医院开展培训工作时，会将主要诊断的选择与填写作为培训方案中的重点内容。二是影响医疗质量管理。一旦发生主要诊断选择错误，可能会遮掩实际的疾病谱与医疗质量问题，甚至加大后续医疗工作的难度。现如今，部分医院将主要诊断选择的精准度作为评价医疗服务质量的指标之一。三是影响医疗保险支付。不同的疾病与诊断所对应的医保报销比例存在差异，且医保针对一些特定疾病的报销条件和范围存在明确规定。因此，如若出现主要诊断选错，患者的医疗保险支付金额可能受到影响，容易使得医院不能获取应得的赔偿，或是加大患者的经济负担。
2.主要诊断选择的规范与案例分析
规范一：选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断
主要诊断是患者此次住院的理由。在住院阶段，如若患者产生并发症或是突发其他严重疾病，且入院时的疾病不如并发症或是新的疾病严重，应当选择并发症或是新的疾病作为主要诊断。在临床中，未曾选择对健康危害最大的诊断是最常见的主要诊断选错类型。选择主要诊断时，需综合考虑患者的整体状况、病史等因素。例如，针对多部位损伤、多部位灼伤，一般以对健康危害最大、主要治疗的损伤为主要诊断。优先处理对健康危害最大的状况，有助于尽快稳定患者的病情，避免进一步恶化。选择消耗医疗资源最多的诊断为主要诊断可更好地显示医疗资源消耗情况，有助于为医疗服务的支付提供依据。住院时间可作为主要诊断的参考因素，住院时间最长的诊断可能反映其对患者健康状况的影响及治疗方案的复杂性。
案例：患者男，年龄60岁，临床诊断“右胫腓骨骨折，小腿挫伤，泌尿系统感染”。给予患者胫骨骨折内固定术，恢复情况良好。主要诊断：胫腓骨干骨折。其他诊断：小腿挫伤、泌尿系统感染。
规范二：选择病因诊断作为主要诊断
选择病因诊断作为主要诊断可帮助医师掌握疾病的根本原因，了解患者的临床表现，从而制定合理的治疗方案，减轻并发风险。通过向患者讲解主要诊断，介绍疾病的产生原因，可帮助患者更为准确地理解自身状况，利于提高患者的治疗依从性。同时，医师明确患者病因后，可更为科学地安排药物、人力等医疗资源，使其用于最为恰当的地方。值得注意的是，医师在临床实践中，还需综合考虑症状严重程度、对日常生活的影响等因素，以评估治疗方案的有效性和安全性。
案例：患者男，年龄45岁，因反复发热、寒战入院，血常规与其他炎症指标有所上升，血培养为肺炎克雷伯菌，确诊肺炎克雷伯菌败血症，曾出现脓毒性休克。给予患者抗感染治疗，治愈出院。主要诊断：败血症。其他诊断，脓毒性休克。
规范三：选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断
对于住院目的为接受手术治疗的患者，医师可选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。主要诊断需反映患者接受治疗的主要原因，而对于住院目的为接受手术治疗的患者，造成手术需求的疾病便是主要诊断的核心。
案例：患者女，年龄22岁，因鼻堵入院，临床诊断“慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲”。给予患者鼻内镜下鼻中隔矫正术。主要诊断：鼻中隔偏曲。其他诊断：慢性鼻窦炎。
3.结语
在医疗实践中，主要诊断的选择是保证患者安全与医疗质量的基础。医师需积极提高自身的专业能力，做好主要诊断的选择与填写工作，以减轻误诊风险，更好地为广大的患者群体服务。
（作者单位：芜湖市第二人民医院）